まず、僕たち一般医科大学の医者、医学生は地域の診療所で働くということを教育されず、そこで働くということを知りませんでした。各専門の教授、講師が教えてくださり、最新の研究、治療法などを覚え、就職後は大きい関連病院に赴任し、医学、医局の発展のためにと指導されていました。大きい病院では医者と患者の距離が離れていて、患者の家庭環境などを把握するよりはもっと病気に集中して医療活動をしており、患者さんからは文句が出ないようにと考えてました。(僕だけかな？)

　診療所の畑野先生の態度を見たときは本当に驚きました。患者さんが質問することに対し、なんでも協調されて一緒に悩まれてました。たとえば水曜日におばさんが「この足のむくみなおりますかね？」と聞いたときに、僕なら「年とったらもう仕方ないですね〜」と軽くかわしていると思いました。(一応、防已黄ぎ湯などは処方します）

　やはり、先生がすごく患者さんに対して真摯だと感じましたし、患者さんも先生を信頼されているからわざわざ大病院に行かずに診療所にこられていると思いました。外来であそこまで丁寧な診察は初めて見て、今の時代にもこんな先生が存在するのか！！と驚きました。
　
　また、訪問診療は予想とまったく違ってました。行く前はピザやの配達のように、涼しげに往復できるのかなと思っていましたが、息子さんに知的障害があったり、亡くなられていたりと、診療所にこれない理由までわかってとてつもなく重いものを感じました。外来中に訪問患者さんのCPAが伝わり、あわだたしくQQ救命士、長浜Hpなどに診療情報をつたえておられ、訪問医療するということは最後まで付き合うことだなと実感しました。
　
　僕の中では大病院で漢方内科を行うよりは、診療所で内科をベースに漢方も併用するようなスタイルで働きたいと思いました。(漢方ベースで街中に開業することも考えていますが）足の冷え、だるい、元気がない、汗が出るなど、老人は和漢の教科書に出てくる愁訴がたくさんでした。先生もお気を使ってか、麦門冬湯を処方してくださり、ありがとうございました。僕は最近中だるみでしたがもう一度気合入れなおして勉強します。。

　ひとつ、診療所医療で感じたことがありました。先生方はメールを駆使され、最先端の知識を共有されておられるのですが、超音波内視鏡、マルク、CT、MRIなど診療所ではできないことがたくさんあります。今後、医療が幅広くいきわたったら、患者さんは専門医を求め、いろんな検査を希望されると思います。そうなると最初からおおきな病院に行ったりするようになるのでしょうか・・小児科では大病院思考が強かった気がしましたので・・（返事：患者さんを専門医に紹介しても、症状が安定したら帰っていらっしゃる患者さんが多いと思います。今は病診連携もうまくいっています）
　
　あと、ぜひ聞きたくて、聞けなかった質問があります。先生はすごく生きがいを感じて働いておられますが、家族、奥さんの理解はどうなんでしょうか？子供もたまには泊りがけの旅行に出たいとかは言わないんでしょうか? 僕ら夫婦は旅行が好きで、（若い修行中は無理でも）月に1、２回は土日フリーが欲しいと思っています。医者も人間ですので、自分、家族のために休みはしっかり取る必要があると思います。けど、それでは先生のような医師患者関係は保てないですね・・・難しい問題だ。　先生はどのように考えておられるのでしょうか。　無礼な質問ですみません。（返事：土日は一応休みです。電話があって家にいたら診察します。時々山かホッケー場に逃げています）

　これから内科研修、漢方研修、大学院での研究を経て、どのような医師になりたいか考えてみます。その選択肢を拡げるために、今回先生の診療所に見学に伺いました。最高の夏休みにできました。
　大変お忙しい中、御指導いただき、本当にありがとうございました。

　自治医大のN君も畑野先生のように働きたいといっていました自治医大の研修システム、指導はすばらしいと思いました。僕の感想が次回の研修受け入れに役立つかわかりませんが、素直に感じたこと、思っていることを書きました。参考にしていただけたら幸いです。

　では、またペンションに行ったときにご挨拶したします。ありがとうございました。3日間昼食を用意してくださった奥さんにもよろしくお伝えください。

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N君のレポート　（本人の了解を得ています）

〈実習内容の詳細〉

石部医療センター

�@外来見学　　　
　石部医療センターは内科、小児科、耳鼻咽喉科、眼科、皮膚科の外来を行っており、内科外来の方を見学させていただいた。患者さんは高齢者で高血圧、高脂血症、糖尿病など慢性疾患が多く、薬を処方するだけでなく生活面から指導されていた。アルコール性肝硬変の方が来られたが、前回の診察時に「前回よりも少し数値がいいですね」という先生の言葉に安心してしまったのか、再びお酒を始められ、先生が厳しく注意されていた。医者の言葉は患者さんの生活に大きく影響するため、話し方や言葉を選ぶことが必要であり、またこちらの意図がきちんと伝わっているか確認しなければいけないと思った。

�A検査　　　
　心・腹部エコー、上部消化管内視鏡、大腸ファイバーを見学させていただいた。特に腹部エコーでは実際にさせていただいた。臓器をきちんと描出することができず、先生にその時点から教えていただいた。なかにはエコーや内視鏡で悪性腫瘍が見つかることもあるため、特にB型、C型肝炎の方のエコーでは検査が終わった時でも見落としが無かったか不安になると仰っていた。

�B病棟　　　
　石部医療センタ−には24床あり、主に脳梗塞やアルツハイマーなどによりいわゆるねたきり状態の高齢者が多かった。痴呆でコミュニケーションがとれず、経口摂取もできず経腸栄養されている方が多かった。私が同じような状態になったらどうしてほしいか考えたが、おそらく自分自身はコミュニケーションがとれないなら経腸栄養までして欲しくないが、家族ならできるだけ長く生きていて欲しいと経腸栄養してもらうかもしれない。本人と家族の望む医療を提供していくべきだが、本人と意志疎通ができなくなった場合医療はどうしていくべきか、家族の意向だけで決めていいのか問題だと思った。

�C訪問診療　　　
　石部医療センターは診療所と違って入院施設を持っているため、訪問診療へいっている患者さんの容態が悪化した時、センターに入院してもらいそのまま自分が主治医となって診ていけることできるが、少し状態が悪くなるとすぐ入院を勧めてしまいがちであると仰っていた。
　石部ケアハウス、近江学園への訪問診療にも同行した。石部ケアハウスは高齢者が自立した生活を確保できるよう工夫されており、緊急時のために常勤医もおり、生活機能、福祉機能を兼ね持った施設である。センターからは2週間に一度訪問診療をおこなっている。
　近江学園は知的障害児・者たちが豊に育っていくことを支援する施設である。施設の方に将来ぜひ小児科医になって欲しいといわれた。世間では小児科医が減ってきていると言われているが、知的障害児・者を専門に診てくれる先生はもっと少ないのだろう。

�D活き活き教室　　　
　活き活き教室は65歳以上の方を中心として月に1回行われている。料理やゲームをし、高齢者どうし交流を深めるための催しである。今回はみなさんと一緒に体操、料理、食事をし、その後生活習慣病について少し対話形式にしてお話をした。

�E講話(石部運輸倉庫にて)　　　
　先生が石部運輸倉庫にて産業医をされており、月に1度みなさんの前で生活習慣病や不眠症などなどお話をされているとのことで、今回は先生の代わりに私が「痛風」についてお話をした。あらかじめ話す内容について考えていたのですが、いざみなさんの前に立つと緊張してしまい、こちらから一方的に話を進めてしまったため退屈そうにされている方が何人かおられた。人の前にたって話すことがいかに難しいかを実感した。

伊吹診療所

�@外来見学　　　
　外来見学だけでなく実際に採血、点滴、筋肉注射、局所注射、静脈注射、関節腔内注射、心電図、ホルター心電図の装着、尿検査、長谷川式痴呆スケール、直腸診、高脂血症の患者さんへの生活指導を行った。午前中の外来だけでも毎日50人を越える患者さんがいらっしゃった。時間が限られているなかでも先生は患者さんの訴えを患者さんの視点で聞いておられ、また診察も丁寧であった。患者さんは高血圧、高脂血症、糖尿病などの内科的慢性疾患が多かったが、小児、変形性膝関節症などの整形外科領域、関節リウマチなどの膠原病、また皮膚科領域の患者さんもこられ本当に診療所は一人であらゆる領域を知っておかなくてはならないと思った。その他処置として爪内異物の除去(麻酔を使って)、擦過創の洗浄を見学した。
先生はすべてのカルテの1ページ目にサマリーを書かれて患者さんを把握されていた。

�A検査見学　　　
　上部消化管内視鏡、腹部エコー、レントゲン撮影、注腸造影を見学させていただいた。腹部エコーは実際にさせていただいた。注腸造影では、大腸癌検診にひっかかった患者さんに対して行ったところ、上行結腸に径3cm程度の隆起性病変を認めその他にも数ヶ所ポリープを疑う所見を認めた。注腸造影をしている診療所は初めてみた。これも先生は自分のところに来た患者さんはすぐに紹介状をかいて大きな病院にまかせてしまうのではなくて、自分でできるだけのことをして、これからも紹介状を書いた病院と連携してその患者さんを診ていこうとする責任感の強さを感じた。

�B訪問診療　　　
　月曜日には10件、水曜日には3件、木曜日には4件の訪問診療に同行した。血圧測定、診察、点滴、直腸診、処置見学をした。診療所に来る患者さんに対してはその病気のことを中心になって考えていたが、訪問診療はいやでも家庭環境や家庭事情がわかり、患者さん自身のまたその家族の環境も考えていかなければいけないと思った。それにはやはり介護士や保健師、看護師の方との連携が必要だと思った。往診にいった人の中には何人か私に「畑野先生は本当にいい先生だから、あんたも頑張りいや」といわれ、本当に先生は地域医療に溶け込んでおられて、住民のみなさんの信頼も厚いのだなと思った。

�C吉槻診療所、上坂並出張所　　　
　吉槻診療所にて外来見学をさせていただいた。伊吹と違いさらに山の方へ入っていくためか患者さんの数は伊吹診療所より少なかった。伊吹町の地域医療を向上させるためにも伊吹診療所との連携は大切だと思った。上坂並出張所では先生が来ることを待っている患者さんがおられ、その外来見学をさせていただいた。

�Dツベルクリン検査、BCG接種
　ツベルクリン検査、BCG接種の見学をした。先生にBCG接種の正しいうち方を教えてもらい、簡単そうに見えて難しいのだなと思った。ツベルクリン検査では畑野先生、中村先生の他に町内の医師も一緒になって進めていた。医師以外にも看護師、保健師の方と協力していた。

�E禁煙教室　　　
　たばこをやめたい人を集めて禁煙教室を行った。第1回目ということでどのように進めていくか先生、保健師さん達は試行錯誤していたようだった。私は「喫煙の健康への影響」についてpower pointを使ってみなさんの前で20分程度話をした。先週の石部運輸倉庫での失敗をいかして対話形式にして、医学用語はできるだけ使わずみなさんにわかりやすいスライド、言葉を使って説明をした。みなさん禁煙に興味がある方ばかりなので熱心に私の話を聞いて下さった。病気を診るだけでなく、病気の予防のためにも保健士さんと協力して健康教室などを開いて住民の生活指導をしていくのも地域医療の一つだと思った。

�F市立長浜病院、長浜赤十字病院開放病棟見学　　　
　開放病棟とは近くの医院/診療所と高度医療を提供できる病院とがしっかり連携して患者さんを診ていく病棟である。つまり診療所で診ていた患者さんの容態が悪化したとき、開放病棟は入院を受け入れてくれて、診療所の先生も病院の先生と一緒に続けて患者さんを診ていくことができるのである。診療所にとってもそのような病棟があることでできるだけ在宅で患者さんを診ていくことができるし、患者さんにとっても入院した時なれない環境や見知らぬ先生たちがいるなか、診療所の先生もきてくださったらすごく安心なされるのではないだろうか。

�V．考察・感想

　今回の実習で感じたことは、地域医療は様々な人たちとの連携によって成り立つということだ。診療所に来られた患者さんの治療をするだけではなく、自分から地域住民へ病気の予防指導を行うために健康教室を開いたり、ねたきり患者さんを在宅で診ていくための教室や相談所など行っていくことも大切だと思われる。そのためには看護師はもちろん、保健師、介護職員、行政の方々と連携をとる必要がある。また最新の医療を提供できる大きな病院と連携することによって、患者さんを在宅で診ていくこともできる。地域住民とのふれあいのためにも地域の行事や活動にも積極的に参加することも大切だと思う。「ふれあいのため…大切だ」などと義務めいたことを書いたが、これは地域医療をやることの面白い点の一つだと思う。医療従事者として、また一人の人間としてみなさんと接することができるからである。
　訪問診療に同行させていただき、訪問診療では患者さん、家族の環境や事情がわかり、医療はどこまで家庭に踏み込んでいいのだろうかと思った。介護職員、看護師の方々との協力が不可欠だが、難しい問題だと思われる。
　診療所はいろいろな分野の患者さんが受診される。専門的な知識はそれ程必要ではないかもしれないが、総合医として幅広い知識を身に付けなければならず、また患者さんの生命を救うためにも早期発見の知識と技術は不可欠だと思った。
　今回地域にどっぷりと溶け込んで働いている先生方と２週間行動を共にさせていただき、自分が生涯を通じてやっていきたい医療というものを再確認した。

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