この研修は、新医師臨床研修制度に基づくもので、当診療所では初めての受け入れとなりました。すでに滋賀医大と米原市の間で医師受け入れの契約はすませています。今回の研修は長浜保健所の実習１ヶ月の間の１週間ということで受け入れています。
研修受け入れの条件として、１）うちは体育会系なので、運動できる準備をしてくること、２）最後に１枚のホームページを作るという作業に同意をしてくれること、としました。

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腹部エコー	炎症性粉瘤の処置
予防接種	局麻剤の局注
往診先で褥瘡処置（洗浄＋ドレッシング）	きれいな肉芽になっています
１週間前の状態はこんなでした	在宅ターミナルケア
捻挫？　骨折？　丁寧な問診と所見とり	自分で撮影して現像して読影して所見を書き処方
夜はビーチボールでストレス発散	相手は２０歳代若手

８時に診療所に到着。腹部エコーをしてもらいました。その後私がエコーを行い、所見を伝えて、再度N先生に気が済むまでエコーをしてもらいました。外来診察を見学してもらいながら、採血、点滴、心電図を任せました。麻疹の予防接種に来た子供があったので、診察してもらい、接種をお願いしました。足の潰瘍や顔面擦過傷の症例においては、生食洗浄を基本とし、消毒しないで、バンドエイドキズパワーパッドを使ったりして、wet dressingでやっていることを伝えました。耳介の炎症性粉瘤の症例に対しては、切開排膿してもらいました。

待合い中に気分が悪くなられた女性について、看護師からN先生に依頼し、心電図を撮ってもらいました。V3〜V６のT波の陰転があり(coronary T)、ニトロペン２錠舌下で自覚症状はやや改善したものの心電図は戻らず、また元々労作性狭心症がありますので、救急車で病院へ行ってもらいました。N先生からは、「アスピリンの使用はいかがでしょう」とのありがたいアドバイスをいただきました。

午後からは二人で往診しました。全員主治医として診てもらいました。
褥瘡の患者さんに対しては、やはり洗浄とフィルムドレッシングを。
COPD, るいそうの患者さんに対しては、診察後点滴を。
癌性腹膜炎、ターミナルの患者さんに対しては、診察し点滴を。
下肢皮膚ビランの患者さんに対しては、洗浄、イソジンゲル、ビューゲルによるドレッシングを。
（看護師不足で一人往診の毎日でしたので、二人で回る往診は楽しいものでした）

往診後は、小学生、歩道橋から転倒した子供を診てもらいました。レントゲンを撮ってもらい、現像の仕方を教えました。主治医として、家族への説明をしてもらいました。（外顆の腫脹が目立ちましたが、骨折線なく、湿布＋ゲット包帯による固定、松葉杖貸し出しで経過観察としました）

夜は、消防署若手相手のビーチボールの練習。

今日の課題は、１日の感想の記述。また明日までに、予防接種についての接種間隔、禁忌、副反応についてなど、家族にしっかり説明できるように勉強してくることとしました。

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伊吹診療所での研修(5/16(月))　感想

午前：診察見学
　午前の診察に関してであるが、今回ほとんど見学という形であったが、色々と新たな事を発見することが出来よかったと思う。例えば、近くの病院と地域連携が出来ており（？）、MRIを診療所からオーダーすることができること、また、緊急性の高いと思われる症例に関してはすぐに中核病院に送ることができること等が分かり良かったと思う。
　また、緊急性のある可能性がある患者に対して間髪いれず救急車にて搬送出来たことは良かったと思う。
　また、診察前の腹部エコー検査では胆嚢がなかったということもあったが、もう少し練習しててきぱきすることができればと思った。

午後：往診・時間外診察
　久しぶりに（約２年間）往診にいくことが出来、自治医大生の原点といったようなものに振り返ることが出来よかったと思う。
往診時褥創の治療として消毒を使わずに生食による洗浄のみで行なっていたことが良かったと思う。（まだまだ、消毒は必要といっている人がいる中で新しい治療法が行なわれていることは良いことであると思われる）やはり今後はしっかりと最新の情報を常に拾っていけるようにしていきたいと思う。
　また、自分への反省点としては難聴の方もいらっしゃったので、往診時もう少し大きな声で話す事が出来ていればと思った。それに付け加え、診察をするときにもなかなか診療のポジションをとることが出来なく今後はしっかりと考え行なっていきたいと思う。
また、診察に関しては、なかなかスムーズな診察が出来なく反省の残るものとなってしまった。また、松葉杖に関しては患児が腕神経損傷を起こしそうな使い方をしていたので、少し使い方を教えてあげられれば・・と思った。
また、ターミナルケアについての（１つの）考え方を知る事ができよかった。

私はというと朝６時から患者さんから電話がかかってきて、急病じゃないのなら８時に来てくださいと伝えました。朝出張所の暖房をつけに行って帰ってから患者さんの診察。N先生が来てから、予防接種についての口頭試問。昨日の患者さんのデータを電話回線で引き出し、ディスカッション。その後、一緒に出張所に向かいました。患者さんの了解を得て、私がアシストしながら全員の患者さんを診てもらいました。慢性疾患の患者さんがほとんどで、高齢でもあり、耳が遠い人もおられ、意思の疎通がしにくい人がおられました。

患者さんの話を聞きながら、顔面、頸部、胸部、腹部、手足の所見をとっていきます。彼がかなり足に注目して診察してくれたのは、良かったと思います。糖尿病の人のフットケアは大切ですし、足に病気を持っている人もおられます。カルテの記載もしてもらいましたが、アセスメントとプランについて、もっと話し合えると良かったかと反省しています。（カルテサマリーに書いてしまっているので、書くことがなかったかもしれませんが）

昼に帰ってきて、注腸造影を見学してもらいました。大腸に所見のある人を見てもらうことができました。また、昨日病院に送った患者さんの返事が来ており、ディスカッションしました(CAG intact, s/o Microvascular angina)。

昼食後、本所の診察。基本的に私が診て、N先生は見学をしてもらっていましたが、患者さんが比較的少なかったので、途中でN先生に診察を代わりました。お腹の痛い人がいたので、すぐさま内視鏡を行いました。ファイバースコープの使い方について説明し、私が挿入・観察・撮影し、最後の抜くところを彼にしてもらいました。スコープにはアップダウン、左右、吸引、送気・送水、フリーズボタン、撮影ボタン、記録ボタン(MOへ）などがあり、眼で観察しながら両手を自由に使いこなさなければなりません。

その他、膝への関節注射（清潔操作には特に敏感に）や、胸部X線撮影などをしてもらいました。X線の読影、注腸の読影などを行い、患者さんの今後の治療方針について話し合いました。

夜は、吉槻診療所の中村先生と、ペンションいぶきで夕食を楽しみました。医療のことや趣味のことなど、おいしいごちそうを食べながら話が進みました。ただし、私たちはノンアルコールです（急患への対応や、紹介状書きなどが残っているため）。

今夜の課題は、感想文だけとしました。

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伊吹診療所での研修(5/17(火))　感想

午前：大久保出張所での診察・注腸造影検査
　今回診察をさせていただいたが、やはり先日の課題でもあったが、難聴の患者さんに対してなかなか意思を伝えることが出来なかったり、また患者さんの意思をうまく汲み取ることが出来なかったりした。（同様に少し認知機能が低下している患者さんに関してもそうだが）こちらの意図を上手に伝え、患者さんの意思をうまくくみとる事の難しさが分かりよかったと思う。コミュニケーションの重要性を再認識した。また、今回注腸造影検査にて偶然（？）腫瘍（疑い）の患者さんが見つかったが、できる限り得られる手技は身に付けておくべきであると思った。（特に今後診療所に赴任しなければいけない私たちにとっては特に）

午後：診療見学・上部消化管内視鏡検査
　今回診療を見学している上で、このまま対処療法のみで経過を観察していけばよいのか、または更に詳しい検査をしていかなければならないのかという見極めが非常に難しいことを再認識させられた。また、今回初めて関節注射を行なったが、診療所において患者さんのニーズが多いことからしっかりと技術を身に付けていきたいと思う。（また、その他の患者さんのニーズがあるものに付いては今後もしっかりと技術を身に付けたり知識を深めていったりしたいと思った。）

吉槻診療所にて診察	吉槻診療所診察室
隣の立沢商店で昼食	板並出張所外観
鶏眼処置	出張所にある伝説の分包器
サロンの風景	サロンの風景
訪問診療＋リハビリ	歩行練習
装具の装着

本日の実習内容を報告いたします。午前中は吉槻診療所にて診察していただきました。伊吹診療所とちがい患者人数が少ないのでゆっくりと診察していただきました。お昼は、立澤商店でお豆腐を中心にイワナの甘露煮等を食べさせていただきました。吉槻ならではの料理で少し満足していただけたかなと思います。午後は、板並出張所にて診察していただきました。先生もご存じのようにすごい出張所でN先生も驚いておられました。古い分包器等もあります。鶏眼処置等も行いました。その後、吉槻区のサロン「よろまい会」に参加させていただきました。できればN先生にも何かしていただく準備ができていればよかったなと思いました。それから往診に行き、脳梗塞にて左片麻痺の患者さんのリハビリをお手伝いしていただきました。

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伊吹診療所（吉槻診療所）での研修(5/18(水))　感想

午前： 伊吹診療所での上部消化管内視鏡、吉槻診療所での外来診察
　まず、内視鏡に関してだが、やはり操作が難しく今後もどんどんと練習していかなかればならないと思った。また、吉槻診療所での外来診察に関してであるが、伊吹診療所よりゆったりとした感じで患者さんの診察が行なえた。また、伊吹診療所でも吉槻診療所でもいえることだが、診療所を運営していくにあたりやはり診療所のスタッフとうまくやっていくことが重要であると感じた。また、今回腰椎のレントゲン撮影もさせていただいたが、やはり今後診療所に赴任したときにはしっかりとレントゲンが撮影できるようになりたいと思った。

午後：吉槻診療所板並出張所での外来診察、サロンへの参加、往診・リハビリ
　午後には板並出張所での診察をさせていただいたが、先日から聞いてはいたが、板並診療所はこれぞ地域医療の原点と思える大きさに驚いた。しかしながら、大きさの割には地域住民にはとても重要な（必要とされている）場所であるということが良く分かった。また、吉槻診療所の中村先生の受診予定の患者さんがこられていないときにわざわざ家まで呼びにいくといったような優しさに触れることが出来てよかったと思う。サロンにおいては中村先生が分かりやすく健康教育されていてこのような日々の積み重ねが重要であるのだなと思った。また、往診は1件だけであったが、リハビリにも参加させていただき非常に勉強になった。

タコの処置	予防接種は麻疹、風疹、三混など
内視鏡も	幼稚園の健康診断
幼稚園の健康診断のあと、幼稚園を案内。いぶき幼稚園の広々とした敷地は、恵まれた環境にあります。	伊吹診療所に来たからには１枚
健康プラザ愛らんどにて	ケースカンファランス

朝は、早めに来てもらって腹部エコーをしてもらいました。所見をとってもらい、その後私がエコーを行いました。外来診察中に、肝臓病のフォローアップで採血に来た人にお願いし、ボランティアでＮ先生に所見をとってもらう練習もしてもらいました。

外来では、レントゲンや心電図、たこの処置、予防接種、局注などをやってもらいました。できそうなことは何でもやってもらおうという考えです。病気の診断や難しい治療などは、病院でできるでしょうし、とにかく診療所ならではの部分を吸収してもらおうと思いました。要するに「もうなんでもありー」の世界です。内科から整形外科、小外科、小児科、皮膚科、眼科、耳鼻科、心療内科など、幅広い分野をカバー。癌の告知もしなければなりません。診断に至る過程も、一人６分の時間で判断していかなければなりませんし、レントゲンを撮るにしても自分でやらなければなりません。

お昼に緊急で入れた内視鏡も見てもらいました。内視鏡の挿入および観察、写真撮影、組織検査は私が行いましたが、抜くところはＮ先生にやってもらいました。１回１回ごとにスムーズになっていっています。

短いお昼時間のあと、幼稚園の健康診断を二人で共同で行いました。小さい子供には「深呼吸を繰り返して」という言葉は難しかったと思いますが、一生懸命さが伝わってきました。その後、幼稚園の先生と子供のことについて話し合い。

診療所に帰ってから、急患があり、数人診察。その後、往診をしました。患者さんの訴えに対し優しい言葉かけができていたと思います。その後も急患。夕方から、ケースカンファランスに参加してもらいました。旧伊吹町エリアの要介護者１７０名ほどを対象に、医師と看護師、在宅介護支援センター、ヘルパー、理学療法士、デイサービススタッフ、ケアマネージャーが患者情報の交換をします。いついつに病院から患者さんが退院してくるので、往診、訪問看護、ホームヘルプをお願いしますといった風に・・・。できるだけ利用者本位のサービスを心がけています。要介護者の半数以上を私がカバーしていますので、医学的なアドバイスはできますし、「伊吹の人は胃瘻が少ない」と言われているのも、私が「最後まで口から」というポリシーを持っているからかもしれません。＜使用した書類は、会議後シュレッダーで破棄します＞

Ｎ先生に対する今夜の課題は、心エコーの予習と、感想文。

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伊吹診療所での研修(5/19(木)) 感想

午前： 伊吹診療所での腹部超音波検査・外来診察・上部消化管内視鏡検査
　今日は2例（内1例は畑野先生と患者さんの好意により実施）の腹部超音波検査をさせていただいた。特に2例目は患者さんの好意により心置きなく施行する事ができた。非常に勉強になり非常にありがたかった。（感謝）また、今日の外来診察では初めて鶏眼の処置をさせていただいた。昨日の中村先生のみようみまねで施行したが、今回に関してはあまりうまく削り取ることができなかった。今後もしっかりと研鑚をつんでいこうと思った。また今日はDPTの予防接種もあり、始めてだらけの午前であった。また今日は午後から幼稚園健診があるということからなんか時間に追われていた午前であった。

午後：幼稚園健診・往診・ケアカンファレンス
　また、今日は幼稚園の健診に参加させていただいた。心音と肺音を担当させていただいたが、いつもは病気のある人の何かを探して聴診しているのに対し、今回は正常な人の中の異常を見つけていくといういつもとは変わった感じで勉強になった。また、今回は幼稚園児ということもあり言葉使いや声のかけ方などをもっとうまくできれば・・と思った。また、往診に関してはやはり診療所の仕事の醍醐味の一つではないかと思われる。また、今日はケアカンファレンスに参加させていただいたが、色々な職種の人が一同に会し、その地区の高齢者の対策を議論していくという会であったが、これは非常に有意義な会議であったと思う。このような会議を行なうことによって色々な立場での問題点をみんなが共有し色々な立場で解決していくという地域医療のみでは無く地域保健を担っていくことを考えれば今後もこのような会議がいろいろな地域でもっと活発にできればと思った。

頸椎のレントゲン撮影	診察をＮ先生に任せる
Ｎ先生の診察、私は外回り	記念の写真撮影
心エコーを伝授・・・と思いましたが	連携病院にて

１週間の研修の最後の一日となりました。朝は上部消化管内視鏡、その後は外来診療についてもらいました。頸椎や仙骨などの整形外科領域のレントゲンもしてもらいました。診療所の外来は、患者さんのニーズを的確につかみ、患者さんとともに回答を見つける作業ともいえるでしょうか。

途中から、患者さんの了解を得て、Ｎ先生に診てもらいました。これまでと逆の立場になり、診察をＮ先生が、私はＮ先生の指示に従い、関節注射をしたり、レントゲン撮影、薬を作るなど、外回りをしました。よくぞここまで成長してくれたという感じです。（もともとのポテンシャルなのかもしれませんが）　２，３のアドバイスを出しながら、診断や治療のためのアプローチに至る検査や治療について方針を立ててくれました。

１週間で立場が逆になるだけの能力を持っているので、来週から保健所に帰ってしまうのが残念でした。来週からも戦力として引き止めておきたいくらいです。

午後は、心エコーをしました。本当に心不全になってしまっている患者さんのエコーは見やすいのですが、今日の患者さんは検査する側からすると「見にくい」ケースで、具体的に教えるというには難しかったです。私一人でデータを取るのが精一杯でした。しかし初めての心エコーを体験してもらったことは、今後に役立つのではないでしょうか。

その後、往診を２件行い、警察署の次長さんと面談。「警察署協議会委員」を委嘱され、Ｎ先生同席のもと、しばらく話をしました。

連携病院となるＮ病院に行きました。地域医療相談室に挨拶をしましたが、「もっと紹介してください」と言われてしまいました。紹介率が表にしてあり、私は９番目でした。「ベスト１０に入っているから頑張っているでしょ！」と同意を求める。開放型病棟、消化器科病棟、呼吸器科病棟、外科病棟に顔を出し、患者さんの顔を見たり、主治医と話をしたりしました。病院との連携は、診療所としても非常に大事なことです。

以上で、診療所実習を終えました。よく頑張ってくれたと思いますし、予想以上にポテンシャルの高さに驚きました。１週間では全ては伝えられることはできなかったと思いますが、私の持っているものは伝えきったと思います。

そして、最後の課題は、感想文。

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一週間の研修本当に有難うございました。伊吹診療所は地域の医療だけでなく保健もしっかりとされている場所であると聞いていて学生時代行きたくてもなかなかチャンスがなく行けなかったところで、今回研修することが出来、いろいろなことが、非常に勉強になりました。本当に有難うございました。（また、診療所の皆々様にも宜しくお伝えください。）今後とも何かありましたら宜しく御願いします。最後になりましたが、昨日の感想文です。

伊吹診療所での研修(5/20(金))　感想

午前： 伊吹診療所での上部消化管内視鏡検査・外来診察
　今日も上部消化管内視鏡をさせていただいたが、やはり操作が難しくまだまだ練習が足らないと感じた。今後もどんどんと練習していきたいと思った。また、今日も膝への関節注射があったが、この一週間の研修で難なく行なうことができるようになってよかった。また、レントゲンの撮影に関してはまだまだ電圧や撮影時間などの関係が良く分からず一度どこかで勉強したいと思った。

午後：伊吹診療所での心臓超音波検査・往診・長浜病院での開放型病棟の見学
　午後は診療所初めての心臓超音波検査させていただいた。久しぶりに行なったためかなかなかうまく描出できなかったが、畑野先生に親切丁寧に教えていただいた。また、往診に関してやはり地域住民の人にとって非常に頼りにされていて（あると非常に安心）必要不可欠であることを改めて認識することができた。また今日は市立長浜病院の開放型病棟の見学に行った。将来診療所を行なう時、この制度のように診療所と病院とが近い関係にあり、連絡を密に取れるという制度は病院に入院している急性期から脱して病院を退院された後地域でfollow upしていくとき非常に便利であると思った。このような制度があれば、診療所で医療をしている際にも非常に心強い存在であると感じた。